ワンストップ特例申告 寄附金税額控除に係る申告特例申請書の記入例 ワンストップ特例申告 寄附金税額控除に係る申告特例申請書の記入例

※「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を「ワンストップ特例申請書」と表記している場合もございます。

例)2019年1月1日〜12月31日で寄附を
行った場合 2020年1月10日必着

寄附を申し込むごとに申請書の提出が必要です。

同自治体に複数寄附した場合もその都度申請書を提出してください。

例)A市→1万円、A市→2万円、B市→3万円
……A市へ2枚、B市へ1枚 計3枚

提出日と赤枠内に必要事項のご記入、及びチェックをしてください。

誤りがある場合には、二重線で取消、訂正してください。

申請書以外の必要提出書類はこちらになります。必要提出書類一覧へ

申請書提出後、2020年1月1日までの間に住所や氏名に変更があった場合

別途「寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書」の提出が必要です。(提出期限:2020年1月1日)

詳しくは「よくある質問」ふるさと納税(制度)についてにてご確認ください。

記入例

申告特例申請書 記入例図 申告特例申請書 記入例図

  • 提出日/提出先の自治体長あて
  • 住民票のあるご住所かご確認ください。
    押印をお願いします。
    マイナンバー(個人番号)をご記入ください。
    生年月日をご記入下さい。
  • 寄附年月日、寄附額をご記入ください。
  • 確定申告をされない方
    ふるさと納税の寄附金控除を受ける目的以外で所得税や住民税の申告を行う必要がない場合、チェックを入れてください。
  • 寄附先が年間で5自治体以内であると見込まれる方はチェックを入れてください。(寄附回数ではなく、寄附する自治体数)
  • 両方にチェックが入る方が、ワンストップ特例制度の対象になります。該当しない場合は、確定申告にて寄附金控除を受けてください。

ワンストップ特例申告 必要提出書類について

マイナンバー(個人番号)の確認について

ふるさと納税の寄附金控除にあたり、なりすまし防止のために「①マイナンバー(個人番号)の確認の書類」と「②本人確認の書類」のコピーを申請書と一緒に郵送することが必須になります。以下の表に示す書類をご用意ください。

※マイナンバー(個人番号)カードとは……マイナンバー(個人番号)が記載された顔写真付きのICカードです。

「マイナンバー(個人番号)カード」
をお持ちの方
「通知カード」をお持ちの方 「マイナンバー(個人番号)カード」
「通知カード」
どちらもお持ちでない方
個人番号確認の
書類
マイナンバー(個人番号)カードの
裏のコピー
見本図
通知カードのコピー
見本図
マイナンバー(個人番号)が
記載された住民票のコピー
本人確認の
書類
マイナンバー(個人番号)カードの
表のコピー
見本図
写真付き証明書をお持ちの場合 次のうちいずれかのコピー
  • 運転免許証(裏面記載の場合は裏面も)
  • 運転経歴証明書
  • 旅券(パスポート)
写真付き証明書をお持ちでない場合 次のうちいずれかのコピー
  • 健康保険の被保険者証
  • 国民年金手帳
  • 介護保険被保険者証
  • 地方税、国税、公共料金の領収書 など
「マイナンバー(個人番号)カード」
をお持ちの方
個人番号
確認
の書類
マイナンバー(個人番号)
カードの裏のコピー
見本図
本人確認
の書類
マイナンバー(個人番号)
カードの表のコピー
見本図
「通知カード」をお持ちの方
個人番号
確認
の書類
通知カードのコピー
見本図
本人確認
の書類
写真付き証明書をお持ちの場合 次のうちいずれかのコピー
  • 運転免許証
    (裏面記載の場合は裏面も)
  • 運転経歴証明書
  • 旅券(パスポート)
写真付き証明書をお持ちでない場合 次のうちいずれかのコピー
  • 健康保険の被保険者証
  • 国民年金手帳
  • 介護保険被保険者証
  • 地方税、国税、公共料金の領収書 など
「マイナンバー(個人番号)カード」
「通知カード」どちらもお持ちでない方
個人番号
確認
の書類
マイナンバー(個人番号)が
記載された
住民票のコピー
本人確認
の書類
写真付き証明書をお持ちの場合 次のうちいずれかのコピー
  • 運転免許証
    (裏面記載の場合は裏面も)
  • 運転経歴証明書
  • 旅券(パスポート)
写真付き証明書をお持ちでない場合 次のうちいずれかのコピー
  • 健康保険の被保険者証
  • 国民年金手帳
  • 介護保険被保険者証
  • 地方税、国税、公共料金の領収書 など